삼중음성 유방암의 특징과 치료법

나의 경우 삼중양성 유방암이어서 거의 모든 항암제와 표적항암치료가 가능했다. 하지만 삼중음성 유방암의 경우는 일반적인 항암제와 표적치료가 불가능하다고 한다. 암이 나에서 끝나길 바랬는데, 사랑하는 가족이 암에 걸리고 말았다.

그래서 삼중음성 유방암의 특징에 대해 적어보려고 한다.

 

 

면역염색 결과에 따라서 크게 4가지 종류
면역염색법이란 조직검사를 통해서 얻은 유방암 검체에 항체 라는 것을 붙여서 에스트로겐, 프로게스테론 그리고 HER2 등의 유방암 특이 표적단백질들이 얼마나 암세포에 발현되어 있는지를 구분하는 것이다. 이에 따라 여성 호르몬 수용체 발현 유무가 나눠지고 HER2 발현 여부가 나뉘어진다. 호르면 수용체가 있는 루미날 타입과 HER2가 발현되는 HER2양성 타입 그리고 모든 표적 단백질들이 다 발현되지 않은 삼중음성 유방암으로 나뉜다. 이중에 삼중음성 유방암은 에스트로겐, 프로게스테론 그리고 HER2 이 세가지 표적들이 모두 음성, 즉 모든 표적에 발현되어 있지 않기 때문에 트리플 네거티브라고 부르기도 한다. 약자로TNBC라고도 하고, 전체 유방암의 약 15% 정도를 차지한다. 가장 치료가 어렵고 예후가 매우 나쁜 암이기도 하다. 그 이유는 밝혀진 치료 표적이 거의 없기 때문이다. 

삼중음성 유방암의 특징
첫 번째, 매우 빠르게 자라고 공격적이다.  KI-67지수라는 것이 있는데, 암의 증식 능력을 반영하는 면역염색결과로 대개 퍼센트값으로 제시된다. 삼중음성 유방암 이 값이 높은 특성을 갖는다. 그만큼 암이 공격적으로 빠르게 자란다는 뜻이다. 주변조직을 침윤하는 특성을 보이고 조직학적인 암의 등급도 높은 편이다. 따라서 유방암의 크기가 5mm 이상만 되더라도 항암치료를 반드시 해야 한다. 다른 표적 치료가 없기 때문에 항암 치료가 우선시 되는 것이고, 작은 크기의 암도 간과해서는 안 된다.
두 번째, 수술 후 5년 이내에 재발이 잦다. 특히 수술 부위, 유방주변이라든지 겨드랑이 림프절, 피부 등에 재발이 잦다. 이를 구역재발이라고 한다. 많은 재발환자들이 상처 주변이라든지 수술한쪽 유방에 재발하곤 한다. 구역재발을 넘어 원격전이 다른 장기로 재발하는 경우도 흔하다. 뼈, 페나 간, 뇌로도 재발할 수 있다. 호르몬 수용체 양성인 루미날 타입의 유방암은 뼈로 전이 되는경우가 많은데 이 경우 방사선 치료도 가능하고 뼈라는 장기자체는 생명을 주관하는 바이탈 장기가 아니기 때문에 그래도 예후가 좋은 편이다. 그러나 삼중음성암이 폐, 간, 뇌, 복막 등으로 재발하는 경우는 생존에 치명적일 수 있어 예후가 좋치 않다.
세 번째, 40세 전후의 젊은 환자에서 발생하는데 그래서 치료과정에서 고려해야 할 사항들이 매우 복잡하다. 젊은 미혼 환자의 경우에는 가임력, 임신이 가능한 상태를 보존해줘야 한다. 작은 크기의 유방암도 항암치료를 반드시 해야 한다고 했는데 항암을 하면 정상 난소세포까지 공격하기 때문에 난소의 기능이 매우 저하된다. 따라서 임신과 출산에 계획이 있는 여성들이라면 난소억제주사의 사용이라든지 냉동배아보존 등의 방식으로 가임력을 반드시 살려줘야 한다.
네 번째, BRCA 유전자에 돌연변이와 연관이 있다. 삼중음성 유방암 환자의 약 20% 가량에서 BRCA 유전자에 돌연변이를 동반한다고 알려져 있다. 이는 유방암의 발생과 매우 밀접한 관련이 있는 유전자이다. BRCA 돌연변이가 있는 경우 반대편 유방에 새로운 유방암이 생기는 경우가 많고 난소암의 발생 위험도도 올라가기 때문에 산부인과 정밀 검진이 반드시 필요하다. 60세 이하의 삼중음성 유방암 환자에서는 혈액을 통한 BRCA 유전자에 돌연변이 여부 검사를 반드시 받아야 한다.

삼중음성 유방암의 치료
첫 번째, 선행항암치료가 선호된다. 진단 직후, 수술 전에 미리 항암치료를 하는 방식이다. 암의 크기를 줄일수 있다는 장점이 있고 특히 삼중음성암에서는 항암제의 반응을 미리 알 수 있다. 수술을 먼저 하면 암이 없는 상태에서 우후에 항암제를 쓰기 때문에 이 약이 얼마나 잘 듣는지 알 수가 없다. 수술 전에 항암치료를 미리 하면 항암제의 반응을 몸에서 정확하게 알 수 있고, 만일 항암제가 안 듣는다면 약을 바꾼다든지 혹은 수술을 먼저 한다든지 하는 최적의 치료 전략을 세울 수 있다. 그리고 수술을 후 암세포가 만일 남아 있다면 이 암세포들은 항암제에도 살아 남았기 때문에 매우 고약한 암이다. 이때는 추가적으로 먹는 항암제 "젤로다"라고도 부르는 카페시타빈을 수술후 보조요법으로 반드시 사용해야만 한다.
두 번째, 삼중음성 유방암에서는 면역 항암제의 사용을 적극적으로 고려할 수 있다. 선행 항암치료를 했을 때 유방암 세포가 완전히 다 사라져서 없어지는 것을 "완전 관해"라고 부르는데 영어로 PCR이라고 한다. 항암제에 대한 반응이 좋은 환자들은 수술 후에 예후가 매우 좋다고 알려져있다.

면역항암제 중에 "키트루다"라는 "펨브롤리주맙"을 다른 항암제들과 함께 병용해서 투약하는 선행항암화학 요법은 완전 관해율(PCR)이 65%에 이른다. 면역항암제는 우리 몸의 정상적인 면역세포 주로 T세포들을 활성화시켜서 암세포를 공격하는 아군을 늘리는 효과를 가져온다. 이를 통해서 삼중음성 유방암을 효과적으로 제거할 수 있는 것이다. 전이성 유방암 환자에서는 유방암 세포에 발현되는 PD-L1이라는 면역 체크포인트 단백질의 발현이 증가된 환자에서만 엄격하게 CPS 점수체계가 10점 이상인 환자에서만 키트루다의 효과가 있었다. 그렇지만 선행항암치료의 대상이 되는 고위험군인 조기 삼중음성 유방암 환자에서는 이 PD-L1의 발현에 관계없이 키트루다가 매우 좋은 치료 성적을 보였다. 암의 재발을 약 37%나 낮춰주는 장기 추적 결과가 보고된 바 있다. 따라서 2기 이상의 삼중음성 유방암 환자에서는 반드시 수술전/후 키트루다 사용을 권유한다. 

세 번째, PARP 억제제 사용을 고려할 수 있다. 삼중음성 유방암이 BRCA 유전자 돌연변이와 연관이 있다고 했는데, PARP억제제는 BRCA 유전자 돌연변이를 동반한 환자에서 유방암 세포의 성장을 효과적으로 막는 표적치료제이다.

암세포의 DNA가 손상되면 이를 복구하기 위한 생물학적인 경로들이 다양하게 활성화 되는데, PARP억제제는 BRCA변이가 있는 유방암 환자에서 이러한 경로를 모두 차단하는 소위"synthetic lethality"의 기전을 통해서 암세포를 선택적으로 죽인다. "린파자"라고 알려진 "올라파립"이란 약은 유방암 뿐만 아니라 전립선암과 난소암에도 효과가 있다. HER2 음성인 고위험의 조기 유방암 환자를 대상으로한 Olympia라는 대규모 임상 연구에서 수술후 보조요법으로 림파자를 사용한 경우에 위약과 비교해서 사망 위험을 약 32%나 감소시키는 임상효과가 있었다. 따라서 림프절의 전이를 동반한 삼중음성 유방암 환자 암의 크기가 2cm가 넘는 환자 그리고 선행항암치료 후에 잔존 침윤성 유방암이 여전히 넘아있는 경우에 BRCA돌연변이가 있다면 반드시 "린파자"를 고려해야 한다.

 

출처 : 으라차차 유방암에서 살아남기

https://youtu.be/qy66Wg6VUn4?si=UQBq8JUZfbxmOeVB